Inscription 2019

Fiche d'inscription 2019.

MARCHE de SANTE en MER

Plage de Saint-Cast le Guildo

catherinebossuyt@orange.fr

www.les-pingouins-castins.com

Catherine BOSSUYT

Année civile 2019

Adhésion à l’année : 120€ + 3€ ( à chaque présence)

OUI / NON

Adhésion vacances scolaires : 50€ + 3€
Forfait pour 5 séances : 60€
(possibilité de renouveler autant de fois que vous souhaitez)

A la séance : avec prêt d’équipement 20€
: sans prêt d’équipement 16€

Coordonnées :

OUI / NON
OUI / NON

OUI /NON
OUI / NON

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Nom et Prénom : ................................................................. Adresse : ................................................................................. ................................................................................................ Téléphone portable ou fixe : ............................................................ Email : ..................................................@................................. Date de naissance : ........................................................................

Certificat médical obligatoire :

Je soussigné(e) : ......................................................................
déclare avoir pris connaissance des informations relatives à l’obligation
du certificat médical.
Toute inscription est définitive et aucun remboursement ne pourra être consenti.

Mention manuscrite « lu et approuvé « le signature :